評 価 証 明 等 交 付 申 請 書
（あて先） 城 陽 市 長
申請日 平成 年 月 日
運転免許証 健康保険証 身分証明書 旅券 その他（ ）
発行件数 受 付 確 認・公 印
記号・番号
窓口に来られた
あなたの
住 所
（フリガナ）
氏 名
生年月日 明 大 昭 平 年 月 日 連絡先電話番号 － －
どなたの分が必要
ですか
窓口に来られた方が 本人の場合は、 記入不要です。
住 所
または
所 在 地
（フリガナ）
氏 名
または
名称・代表者
生年月日 明 大 昭 平 年 月 日 連絡先電話番号 － －
法人は代表者印を 押印して下さい
印
何の証明が必要
ですか
１ 評 価 証 明 書 （ 通） ２ 公 課 証 明 書 （ 通） （評価額・課税標準額・税相当額が記載されています。）
３ 固定資産記載事項等証明書 （ 通） （評価額が記載されています。）
※ 附近評価地目 【 宅地・雑種地・その他（ ） 】
証明する資産
年 度 資産の区分 所 在 地 家屋番号
□ 土 地
□ 家 屋 城陽市 番地
□ 土 地
□ 家 屋 城陽市 番地
□ 土 地
□ 家 屋 城陽市 番地
□ 土 地
□ 家 屋 城陽市 番地
□ 土 地
□ 家 屋 城陽市 番地
使 用 目 的
（何に使われますか）
目 的 登記 売買 融資 相続・贈与 裁判 税務資料 その他 （ ）
提出先
本人確認のため、運転免許証や健康保険証などの確認書類の提示をお願いします。
代理人が申請されるときは、委任状を添付してください。（同居の親族の場合は不要です。) 法人の代表者印をお持ちいただけない場合は、法人の代表者印が押印された委任状を添付してください。
（注）
